無意中看到了中央電視臺曝光沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬膱蟮篮?，王蕾這才恍然大悟。她一下子理解了為什么總有一些外地醫(yī)院來到村里宣傳低價或者免費診療，想要參加的前提是要把醫(yī)?？ń唤o醫(yī)院方，“看病回來的人都告訴我花了幾百塊錢，但是醫(yī)?？ㄉ系降讋澇鋈ザ嗌?，他們自己都不知道。”

王蕾的家鄉(xiāng)在東北的一個村莊，這兩年“醫(yī)院一車一車?yán)?rdquo;在當(dāng)?shù)卦缫蚜肆?xí)以為常的事情。王蕾對此一直耿耿于懷，如今終于找到了答案——每一次將醫(yī)?？ń坏侥吧尼t(yī)院手中時，或許就是在協(xié)助那家醫(yī)院騙取醫(yī)?；?。

事實上，王蕾了解的僅是“花式騙保”中的一類。根據(jù)國家醫(yī)保局通報，2018年以來各地已有上千家醫(yī)院藥店因為騙保而受罰，追回醫(yī)保基金數(shù)千萬元。相關(guān)行業(yè)人士向記者坦言，因證據(jù)不足而追不回來的基金數(shù)額遠(yuǎn)不止這些。

面對醫(yī)?；鸬?ldquo;跑冒滴漏”，一場醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)已經(jīng)打響。11月21日，國家醫(yī)保局組織召開“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動發(fā)布會”通報國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、公安部、藥監(jiān)局四部委聯(lián)合打擊騙保行動進(jìn)展情況，并表示該行動進(jìn)入“自查回頭看”階段。

如何避免打擊行動雷上大雨點?。坑秩绾涡纬砷L效機制呢？這也考驗著機構(gòu)改革當(dāng)下的醫(yī)保管理部門。

三類騙保

“診斷是假的，病人是演的，病房是空的”，11月14日，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家醫(yī)院通過雇傭“病人”虛假住院、偽造病歷，騙取醫(yī)?；鸬氖虑?。節(jié)目播出后，兩家涉案醫(yī)院院長及主要犯罪嫌疑人便被抓獲。

相比這場精心策劃的騙保大戲，更多的騙保行為是在悄無聲息、難以察覺的情況下進(jìn)行，甚至在一些人眼中，騙保成為了見怪不怪的平常事。

佟川是東北一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生，他對于王蕾所提到的情況早就知情。“幾年前就有這樣的現(xiàn)象，一般都是周邊的民營醫(yī)院會在基層宣傳便宜看病，還給患者提供免費吃住和交通。他們的目的就是在患者的醫(yī)?？ㄉ祥_藥、辦理住院掛床等，醫(yī)保一結(jié)算，醫(yī)?；鹁瓦M(jìn)了醫(yī)院的口袋，這些事兒患者一般不會在意，他們只知道用便宜的錢看了病。”

湯子歐將上述行為歸納到了醫(yī)院騙保的類型中。湯子歐是好人生國際健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)（下稱“好人生集團(tuán)“）創(chuàng)始人。在他20多年健康險風(fēng)控經(jīng)驗中，曾接觸過許多騙保案例，湯子歐將這些總結(jié)為三類：消費者騙保、醫(yī)院騙保和合謀騙保。

“消費者騙保最常見的就是冒名頂替，比如沒有醫(yī)保資格說自己有、冒用別人的醫(yī)?？ǖ龋@些現(xiàn)象非常普遍。”除了湯子歐提到的這些情況外，通過偽造收費單據(jù)來騙取醫(yī)保的案例也曾發(fā)生。例如，媒體此前報道，陜西省安塞縣4個尿毒癥家庭的成員，因無力承擔(dān)巨額治療費用，鋌而走險，購買假發(fā)票騙取住院費用補助共計43萬元。

如果說消費者騙保是貪圖小利，又或出于無奈，那么醫(yī)院騙保的商業(yè)目的則更加赤裸，那就是把用不完的醫(yī)保指標(biāo)用完，填補收益。湯子歐介紹：“這類醫(yī)院通常是定點民營醫(yī)院，通過虛構(gòu)人員、虛構(gòu)賬單、虛構(gòu)處方等手段來實現(xiàn)。公立大醫(yī)院醫(yī)保份額都不夠用，很少出現(xiàn)這樣的情況。”

佟川也舉了一個例子：“有些醫(yī)院給患者開出的一天的藥量是一個星期的藥量，這顯然是不合理的，專業(yè)人士一看便知。”

相比消費者和醫(yī)院各自騙保，合謀騙保的情況相對較少，因為這需要利益各方綁在一條繩子上，相比單方面的騙保，風(fēng)險高很多。湯子歐介紹，該現(xiàn)象更多的集中在基層醫(yī)院，醫(yī)生和患者之間在熟知的情況下，通過虛構(gòu)處方、冒名頂替、小病大醫(yī)等手法來完成。

這里還需要提到的是，合謀騙保中，醫(yī)保定點藥店也常常與買藥人聯(lián)手造假。一位不愿具名的藥店店主向記者介紹：“買藥人會刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，他們給藥店10個點的服務(wù)費就能實現(xiàn)。”

值得一提的是，騙保不只發(fā)生在社保領(lǐng)域，商業(yè)保險機構(gòu)也要火眼金睛，時刻警惕被騙保。好人生集團(tuán)相關(guān)人士向記者介紹，此前為某大型保險公司進(jìn)行歷史理賠數(shù)據(jù)的智能大數(shù)據(jù)檢核服務(wù)，僅檢核數(shù)十萬條數(shù)據(jù)，便發(fā)現(xiàn)12大類30小項的問題，疑點數(shù)據(jù)占總數(shù)據(jù)約7%，涉及金額數(shù)百萬元。

漏洞在哪兒

其實，對于上述提到的騙保手段，相關(guān)部門早有掌握。今年9月11日，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門，印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動（以下簡稱“專項行動”），明確集中5個月的時間（2018年9月至2019年1月），通過部門聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。此次專項行動是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

專項行動的階段性成果是，吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務(wù)機構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓、扣除年度考評分、責(zé)令整改等處罰，拒付違規(guī)金額1000余萬元；浙江省約談參保人員400多人次；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)309家、零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元；河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)；陜西省西安市追回違規(guī)費用106.73萬元等。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，涉及的騙保方式主要有5種：一是直接向親朋借醫(yī)?？?，辦虛假住院手續(xù)，同時編造假處方和病歷；二是在患者不知情的情況下，醫(yī)院私自使用醫(yī)?？ㄒ云渌〉拿x辦理虛假住院手續(xù)，同時制作虛假處方和病歷進(jìn)行報銷；三是小病大醫(yī)，在沒有實際住院的情況下，編造虛假病歷及處方，以患者住院手術(shù)的名義報銷；四是對實際住院治療的患者，若按患者實際病因報銷得錢較少，就更換報銷科目，以患者治療其他病的名義進(jìn)行報銷；五是患者到醫(yī)院住院治病時，告訴患者“多拿醫(yī)?？梢陨倩ㄥX或者不花錢”，等患者拿來其他人的醫(yī)?？ê?，用這些醫(yī)保卡辦理虛假住院手續(xù)，同時編造假處方和病歷來報銷套取醫(yī)保金。

那么，為何騙保不再陌生，且騙保手段也被完全掌控的情況下，騙保仍屢屢發(fā)生？監(jiān)管層面哪里出現(xiàn)了漏洞？對于這一問題，行業(yè)人士有著各自的解讀。

在湯子歐看來，信息技術(shù)平臺的缺位是重要的原因之一。據(jù)了解，我國醫(yī)療保險實行屬地化管理原則，各自為政。舉例來說，新農(nóng)合報銷通常采用先自費、再通過發(fā)票手工操作的報銷方式。由于我國尚未建立全國省（區(qū)）、市、縣共享的醫(yī)療信息平臺，在審核過程中，如果對報賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫(yī)院核實。但是，近年來，我國醫(yī)保經(jīng)辦工作量劇增，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管點多、面廣、線長，無疑又加重了核實的難度。如此一來，“信息孤島”便給了騙保者可乘之機。

佟川從醫(yī)生的實際操作層面介紹道，作為三甲醫(yī)院，對于醫(yī)生有著嚴(yán)格的審核和規(guī)定，“現(xiàn)在醫(yī)院對于醫(yī)生的開藥量都有著嚴(yán)格的規(guī)定，但是對于很多以盈利為目的的民營醫(yī)院來說，管理松懈，就會出現(xiàn)鉆空子的現(xiàn)象。再者，監(jiān)管部門的人通常是行政人員，在專業(yè)知識上的不足，也就很容易被蒙混過關(guān)。”

在北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣看來，騙保處罰力度不構(gòu)成威懾力也是騙保屢禁不止的原因。“我和一些藥店老板聊過，他們通常就是被抓到后道個歉，或者動用一點關(guān)系就解決了，尤其是在基層。如果直接吊銷資質(zhì)，肯定沒有藥店再敢輕易冒險。”

史立臣還認(rèn)為，醫(yī)保基金的落實和管理涉及多個部門，一旦涉及多部門就會出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況。在史立臣看來，隨著國家醫(yī)保局的成立，這一問題將逐漸得到解決。

另一位不愿具名的行業(yè)人士向記者介紹，“社保都是地級統(tǒng)籌，地方的權(quán)限比較大，因此不論是治理騙保還是加大管理，從中央到地方，在具體落實中就會出現(xiàn)難落地的問題。”

如何監(jiān)管

記者近日從國家醫(yī)保局相關(guān)人士處獲悉，截至2017年年底，醫(yī)?；鸾Y(jié)余近2萬億元，中國老百姓參保率已經(jīng)達(dá)到95%，全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。

此外，近幾年醫(yī)?；鸸芾磔^為健康，每年醫(yī)?；鹗杖霝?萬億元左右，每年的支出為1.7萬億元。截至2017年年底，醫(yī)?；鸾Y(jié)余額接近2萬億元。2017年全國定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到16萬家、藥店28萬多家，醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)8%的增速，而藥店增幅更是達(dá)到了15%。

參保人數(shù)越來越多，定點機構(gòu)快速增長，醫(yī)?；疬@個資金池的管理難度在不斷提升。該醫(yī)保局人士也提到，擺在新組建的醫(yī)保局面前的挑戰(zhàn)不少。

今年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，其主要職責(zé)是擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。

正如以上所提到，國家醫(yī)保局掛牌不久，便啟動了打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬膶ｍ椥袆印?1月21日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，宣布將在全國范圍內(nèi)開展打擊騙保專項行動“回頭看”，在醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人員中重點查處騙取醫(yī)?；鹦袨?，同時，各地醫(yī)保部門要向社會及時公布舉報電話，建立舉報獎勵制度，以群眾和社會舉報為重點線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)的問題，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

在談及醫(yī)保基金管理和監(jiān)控之時，黃華波也舉例提到，醫(yī)保部門曾先后15次對央視曝光的醫(yī)院進(jìn)行檢查，每次都發(fā)現(xiàn)問題，但是騙保依舊發(fā)生，因此未來相關(guān)部門將采取“零容忍”的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，絕不姑息、絕不手軟。

“對這些行為進(jìn)行立法規(guī)范已經(jīng)迫在眉睫了。”上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院教授李華長期關(guān)注社會保障與社會政策，她看到了國外在醫(yī)保付費方面的做法，比如，英國按人頭付費，因此醫(yī)生不會過度醫(yī)療，此外醫(yī)保預(yù)付制可以讓醫(yī)生和醫(yī)院有動力自覺管理衛(wèi)生資源使用，幫助醫(yī)保管理資金使用，而后付制則會使醫(yī)生醫(yī)院和患者一起騙醫(yī)保資金。而對于鉆漏洞后的騙保行為，國外也會同時對患者和醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

湯子歐則認(rèn)為，建立長效機制，首選是要有統(tǒng)一的信息平臺，做到信息共享。“一說到建立信息系統(tǒng)，人們通常會想到再投入，其實只是簡單開放幾個關(guān)鍵的數(shù)據(jù)就行，例如就醫(yī)人數(shù)、當(dāng)日總醫(yī)療費用等，信息互通了就能更好的進(jìn)行管理。”

史立臣補充道：“要想查醫(yī)院和藥店是不是造假，非常容易，只要看費用結(jié)構(gòu)和藥品庫存是不是對等就行了，如果一個藥進(jìn)了10袋，賣出去20袋，這就是有問題的。銷售量大于采購量就是造假。”

正如史立臣所說，簡單數(shù)據(jù)的核準(zhǔn)就可以揭露很多真相。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏也表示，醫(yī)?；鸬娜斯徍朔绞?，會造成監(jiān)管上的諸多缺陷。她認(rèn)為，醫(yī)?；鹦枰鲁?，但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計算機程序的升級優(yōu)化、診療路徑和用藥知識庫等的建立，醫(yī)保將能通過智能的方式“走進(jìn)”醫(yī)療過程，打破醫(yī)保與醫(yī)療之間的藩籬，智能的審核系統(tǒng)將助力提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

目前智能核準(zhǔn)已經(jīng)在商業(yè)保險領(lǐng)域得到了應(yīng)用。好人生集團(tuán)相關(guān)人士介紹，公司在醫(yī)?；蚪】惦U風(fēng)控方面就可以提供智能診斷、基層醫(yī)院自動二次診斷復(fù)核、健康風(fēng)險診斷、智能核保等多種人工智能技術(shù)的服務(wù)，在2010年某社會基本醫(yī)保風(fēng)控中取得了1:3.17的風(fēng)控投入產(chǎn)出比。

那么，落實到社保，似乎又回到了信息的開放與共享的問題之上。行業(yè)人士普遍表示，目前我國醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)不是信息化而是電子化階段，不同部門、機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)無法交流，只有信息的交流才能碰撞出問題。（文中王蕾、佟川為化名）

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 溫淑萍 阿茹 汗韓靜

本文配圖均來源于攝圖網(wǎng)