每經(jīng)編輯 畢陸名

8月11日，上海市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征求〈關(guān)于印發(fā)上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則的通知〉意見(jiàn)的公告》。意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2023年8月17日。對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。

具體獎(jiǎng)勵(lì)金額分檔超額累進(jìn)計(jì)算：

（一）查實(shí)金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按7％，二級(jí)按5％給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足500元的補(bǔ)足500元；

（二）查實(shí)金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按6％，二級(jí)按4％給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）查實(shí)金額在50萬(wàn)元以上的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按5％，二級(jí)按3％給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（四）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。

8月11日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)題為《紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)靶向施治，嚴(yán)防社?；鹋苊暗温芬晃?。該文提及多起涉嫌違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸢咐?。

今年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》提出，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。

國(guó)辦：加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。今年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》提出，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管？

據(jù)經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)8月2日?qǐng)?bào)道，國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰在接受記者采訪時(shí)表示，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為基金安全的“守門(mén)人”，其日常審核結(jié)算是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要一環(huán)。

圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

 

在常態(tài)化管理過(guò)程中，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理工作主要體現(xiàn)在四個(gè)方面。

一是負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹑粘徍私Y(jié)算。日均結(jié)算量約為1800萬(wàn)人次，最高日均結(jié)算量約為3476萬(wàn)人次，這些基金的審核結(jié)算都由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。2022年，全國(guó)醫(yī)?；鹬С?.46萬(wàn)億元，報(bào)銷(xiāo)結(jié)算達(dá)42.59億人次。

二是加強(qiáng)日常檢查。2022年全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)74.26萬(wàn)家，檢查覆蓋面超95%。

三是加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理。2022年共處理兩定機(jī)構(gòu)33.52萬(wàn)家，醫(yī)保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫(yī)保費(fèi)用、收取違約金、終止責(zé)任人或責(zé)任部門(mén)的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等。

四是追回資金。2022年追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用136.98億元、定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用1.68億元，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和醫(yī)保基金支出合理規(guī)范。

在取得成效的同時(shí)，也應(yīng)看到，當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管力量依然不足，監(jiān)管執(zhí)法體系尚不健全，各方監(jiān)管責(zé)任有待進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。雖然個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監(jiān)管難度加大。

異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門(mén)診共濟(jì)保障等改革措施不斷推進(jìn)，對(duì)建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉(zhuǎn)變思路，建立激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相向而行。例如，北京醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將打造管理重心由事中和事后向事前轉(zhuǎn)移、實(shí)施主體由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)過(guò)渡的自律管理模式，形成以“信用+風(fēng)險(xiǎn)”雙評(píng)價(jià)分級(jí)分類(lèi)為規(guī)則，以智能化信息系統(tǒng)為載體，以知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)為依據(jù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以自律為主、定期自查整改、退回違規(guī)費(fèi)用、不予處罰的基金管理新機(jī)制。

為織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措。下一步，應(yīng)通過(guò)“四個(gè)加強(qiáng)”進(jìn)一步落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查職責(zé)。

第一，加強(qiáng)審核結(jié)算，強(qiáng)化數(shù)字化賦能。進(jìn)一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強(qiáng)事前提醒、事中審核、事后核查的全過(guò)程管理。

第二，加強(qiáng)日常核查，強(qiáng)化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經(jīng)辦核查指南，推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行核查職責(zé)，有序?qū)崿F(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度核查全覆蓋。

第三，加強(qiáng)績(jī)效考核，強(qiáng)化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主自律自我規(guī)范。

第四，加強(qiáng)內(nèi)部管控，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身管理。嚴(yán)格落實(shí)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理要求，聚焦待遇審核、結(jié)算支付等經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結(jié)算流程，嚴(yán)肅基金結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)結(jié)算更加公開(kāi)透明。

中紀(jì)委：嚴(yán)防社?；鹋苊暗温?/h2>

8月11日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)題為《紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)靶向施治，嚴(yán)防社?；鹋苊暗温芬晃摹Ｎ恼绿岬蕉嗥鹛兹♂t(yī)?；鸬倪`紀(jì)違法案例。

“某醫(yī)院將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算；某醫(yī)院將基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄外的項(xiàng)目串換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的項(xiàng)目……上述行為均涉嫌違規(guī)違法使用醫(yī)?；穑仨氝M(jìn)一步深入核查。”近日，山東省紀(jì)委監(jiān)委駐省退役軍人事務(wù)廳紀(jì)檢監(jiān)察組組織省醫(yī)保局、有關(guān)市醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)?；痫w行檢查反饋問(wèn)題督辦會(huì)。

醫(yī)?；痫w行檢查是打擊醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法行為的重要監(jiān)管手段。山東省紀(jì)委監(jiān)委駐省退役軍人事務(wù)廳紀(jì)檢監(jiān)察組以醫(yī)?；痫w行檢查反饋問(wèn)題為抓手，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督，跟進(jìn)了解反饋問(wèn)題處置進(jìn)展，以會(huì)商研究、約談提醒等形式及時(shí)糾正反饋問(wèn)題核查不徹底、責(zé)任不明晰、處罰力度不夠等問(wèn)題。該紀(jì)檢監(jiān)察組還督促省醫(yī)保局加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)協(xié)作配合，加大問(wèn)題線索移交力度，提出壓緊壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依規(guī)依法使用醫(yī)?；鹭?zé)任的意見(jiàn)建議。

今年5月，江西省南昌市紀(jì)委監(jiān)委查處了市醫(yī)保局醫(yī)療保障服務(wù)中心工作人員楊某某套取醫(yī)?；鸬倪`紀(jì)違法問(wèn)題。“楊某某案的成功查辦，得益于‘室組地’聯(lián)合辦案制度機(jī)制。”該市紀(jì)委監(jiān)委駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)同志介紹，該紀(jì)檢監(jiān)察組對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)中心醫(yī)保基金管理使用情況開(kāi)展排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)楊某某涉嫌套取大額醫(yī)?；鹦袨椋?jīng)上報(bào)市紀(jì)委監(jiān)委后，指定新建區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查。最終，楊某某受到開(kāi)除公職處分。

強(qiáng)化源頭治理，推動(dòng)堵塞漏洞、完善制度。各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)從內(nèi)部監(jiān)管、體制機(jī)制等方面剖析問(wèn)題成因，通過(guò)下發(fā)紀(jì)律檢查建議書(shū)、監(jiān)察建議書(shū)等方式，督促職能部門(mén)補(bǔ)短板、堵漏洞。深圳市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，向市醫(yī)保局制發(fā)監(jiān)察建議書(shū)，推動(dòng)完善醫(yī)保基金預(yù)付款制度機(jī)制。河南省鹿邑縣紀(jì)委監(jiān)委向任集鄉(xiāng)政府下發(fā)監(jiān)察建議書(shū)，要求針對(duì)干部職工養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的問(wèn)題開(kāi)展自查自糾并及時(shí)整改，督促其建立完善社保基金監(jiān)管制度。

每日經(jīng)濟(jì)新聞綜合上海市醫(yī)保局、中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站、國(guó)務(wù)院辦公廳、經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)

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